Реплантации фрагментов кисти: результаты и их значение

Процесс обоснования возможности и необходимости выполнения реплантации отчлененного фрагмента кисти можно условно разделить на несколько этапов, на каждом из которых существуют критерии, определяющие принятие окончательного решения [1, 2, 8].
На этапе дооперационного обследования в первую очередь оценивается допустимость выполнения операции требуемого объема с точки зрения общего состояния пациента (стабильность гемодинамических показателей, наличие анемии и т.?п.). Общими противопоказаниями к реплантации фрагментов кисти являются выраженные проявления сердечно-легочной или печеночной недостаточности, травматический шок, злокачественные опухоли в 4-й стадии заболевания [3, 9]. При их отсутствии для каждого из отчлененных сегментов конечности проводится анализ особенностей травмы, имеющих значение для прогноза выполнения операции [10]. Рассмотрим основные факторы, влияющие на исход реплантации ампутированного фрагмента.

Длительность
периода аноксии
Допустимый временной интервал, после которого полностью лишенный кровоснабжения фрагмент кисти может быть успешно реплантирован, до настоящего времени окончательно не установлен. В литературе имеются сообщения о единичных случаях успешных реплантаций пальцев через 24–42 часа тепловой аноксии. При условии охлаждения отчлененного фрагмента некоторым специалистам удалось добиться приживления при длительности аноксии от 39 до 94 ч [4].
Авторы, располагающие большим числом клинических наблюдений, указывают на то, что риск неудачи (некроза реплантата) в ходе реплантации фрагментов кисти повышается при тепловой аноксии продолжительностью более 10–16 ч, а оптимальные результаты наблюдаются при 22–24-часовой холодовой аноксии вследствие раннего охлаждения отчлененного фрагмента [5–7]. Анализ нашего материала показал, что среди 250 реплантаций различных частей кисти аноксия тканей наблюдалась лишь в случаях полных и субтотальных отчленений (всего 183 операции). При неполных отчленениях (67 реплантаций) степень ишемии могла существенно различаться в зависимости от размеров сохранившегося «мостика» кожи и подлежащих тканей и, соответственно, возможностей коллатеральной компенсации кровооб­ращения в травмированной конечности (рис. 1).
Все реплантации фрагментов, суммарная длительность периода аноксии которых составила 20 ч и более, закончились некрозом. В связи с этим данные 11 операций расценены как выполненные в сроки, превышающие допустимые пределы продолжительности смешанной аноксии, и они были исключены из дальнейшего анализа.
Так как в исследуемой группе реплантации выполнялись для отчленений фрагментов кисти на различных уровнях, мы проанализировали результаты с учетом и этого фактора, выделив подгруппы по зонам восстановления пересеченных артерий реплантированных сегментов и рассчитав частоту их приживления внутри каждой из этих подгрупп (табл. 1).
По представленным данным видно, что частота приживления после реплантаций фрагментов кисти с повреждением артерий в зоне А1 (изолированно отчлененных пальцев) с увеличением срока аноксии прогрессивно уменьшается и при длительности аноксии более 12 ч составляет менее 40%. Фрагменты с ранением артерий в зоне А2 (дистальные отделы кисти по другим классификациям) демонстрируют в этом отношении большую стабильность: для них критическим оказался срок аноксии, превышающий 16 ч. Максимальную устойчивость к ишемии проявили участки с ранением сосудов в зоне В (на уровне пястных костей): при смешанной ишемии продолжительностью менее 20 ч не удалось сохранить жизнеспособность лишь двух из 50 реплантированных пальцев.
При превышении критического по длительности периода (8–10 ч) тепловой аноксии в сосудах отчлененного фрагмента развиваются характерные изменения, в ходе восстановления кровотока проявляющиеся нарушением микроциркуляции (следствие ишемического поражения эндотелия) и отеком тканей оперативно приживленного пальца (следствие увеличения проницаемости сосудистой стенки и лимфостаза). Отек вызывает повышение давления в тканях реплантата и сдавление его сосудов, что усугубляет уже имеющиеся расстройства микроциркуляции, в первую очередь на капиллярном и посткапиллярном уровнях. В случаях, когда указанные процессы приводят к критическому снижению кровотока, происходит тромбоз микроанастомозов, артериальных или венозных.
Существенное влияние на ближайший прогноз реплантации оказывают такие параметры, как полнота отчленения, механизм травмы и уровень пересечения сосудов отчлененного фрагмента.

Полнота отчленения
Целесообразно выделять три основных вида травмы в зависимости от полноты отчленения, основываясь на следующих критериях, определяющих степень нарушения анатомических связей между травмированным фрагментом и более проксимальной частью кисти (рис. 2). Полное отчленение – пересечены абсолютно все структуры пальца кисти. Субтотальное отчленение – поврежденный фрагмент соединен с проксимальным отделом кисти только посредством сухожилий и/или нервов, то есть структур, не имеющих существенного значения для обеспечения кровоснабжения. Неполное отчленение – кровоснабжение фрагмента кисти, расположенного дистальнее уровня травмы, нарушено настолько, что без восстановления сосудов прогноз в отношении его жизнеспособности неблагоприятный.
Для выявления возможного влияния фактора полноты отчленения на результаты лечения проведен сравнительный анализ общей частоты развития осложнений (случаев, когда в после­операционном периоде отмечено хотя бы одно осложнение со стороны реплантата) и частоты развития некрозов между группами пальцев с полными, субтотальными и неполными отчленениями (табл. 2). Полученные данные указывают на то, что уже в раннем периоде имеется заметная разница в частоте приживления конечностей, реплантированных после полного или субтотального отчленения. Столь высокий показатель некрозов в группе субтотальных отчленений объясняется, вероятнее всего, тем, что у всех пациентов имели место отрыв или раздавливание, то есть самые неблагоприятные механизмы травмы.
В связи с тем, что в группе неполных отчленений большинство травм получено в результате отсечения (только 10 пальцев повреждены другим образом), для проведения более точного сравнительного анализа были сформированы максимально сопоставимые группы, состоящие только из таких случаев.
Частота развития основных видов осложнений в сформированных группах также значительно различалась (табл. 3). Так, первичные сосудистые осложнения очень редко встречались в группе неполных отчленений, что традиционно объясняется менее выраженной ишемией фрагмента и более выгодными условиями венозного оттока при этом виде травмы. Это, очевидно, важно, когда сохранившаяся мягкотканная перемычка имеет достаточно большое поперечное сечение и содержит в себе как минимум одну магистральную вену. Подобная ситуация наблюдалась в 38 из 68 неполных отчленений (объем органосохраняющей операции здесь расценен как реваскуляризация). Лишь в одном из этих эпизодов развился некроз реплантированного пальца (первичная причина – артериальный тромбоз).
Для проверки справедливости данной точки зрения и для тех случаев, когда сохранившийся кожный «мостик» между отчлененным фрагментом и кистью имел минимальные размеры и не содержал крупных сосудов и таким образом степень гипоксии тканей поврежденного участка могла практически расцениваться как аноксия (некоторые авторы даже включают такие травмы в группу полных отчленений), в анализируемой в табл. 3 группе с неполными отчленениями была дополнительно выделена подгруппа пациентов с травмами, отвечающими данным критериям (30 пальцев). Объем органосохраняющей операции в этих ситуациях был расценен как реплантация.
Проведенный между группой полных отчленений и выделенной подгруппой сравнительный анализ первичных причин некроза дал результаты, которые представлены в табл. 4. Несмотря на весьма близкую степень гипоксии тканей реплантированных фрагментов в сопоставляемых группах, в подгруппе неполных отчленений артериальный тромбоз ни разу не приводил к омертвению тканей. С другой стороны, оба случая тромбоза восстановленных вен травмированного пальца (а в этой подгруппе регенерация вен требовалась и выполнялась) закончились некрозом.
Таким образом, не получено убедительных данных в пользу того, что именно более выгодные условия венозного оттока или менее выраженная и менее продолжительная ишемия являются единственными причинами столь заметных различий в судьбе реплантированных фрагментов при полных и неполных отчленениях.

Механизм травмы
Для оценки взаимосвязи между видом травмирующего инструмента и частотой приживления реплантата мы воспользовались наиболее распространенной в настоящее время в литературе классификацией: отсечение, отрыв, раздавливание. Сравнительный анализ частоты развития основных видов осложнений между группами пальцев с различными типами их отчленений позволил отследить влияние механизма травмы на результаты лечения.
Данные табл. 5 подтверждают обоснованность избранного подхода, поскольку между выделенными по описанным выше критериям группами имеются очевидные различия как по частоте случаев проблемного течения послеоперационного периода и развития некрозов, так и по структуре первичных осложнений внутри каждой из групп. Степень влияния этих осложнений на судьбу реплантированных пальцев существенно разнится. При отчленениях по типу отсечения артериальный тромбоз является первичной причиной неуда­чи почти в два раза реже, чем при других механизмах травмы. Наиболее высокие показатели частоты всех видов осложнений отмечены для отчленений по типу раздавливания. При последних некроз реплантатов в случаях неполных отчленений развивается почти столь же часто, как при полных – 42,9% и 47,8% соответственно (табл. 6).

Уровень отчленения
Уровень повреждения костей совпадает с уровнем пересечения остальных структур конечности только при отчленениях по типу отсечения. При травмах по типу раздавливания, и особенно часто при отрывах фрагментов конечности, границы анатомического разрыва функционально значимых структур и протяженность их повреждения (как дистальнее, так и проксимальнее места разрыва) могут существенно отличаться от уровня костной травмы (рис. 3).
Проведя анализ частоты приживления фрагментов кисти (после реплантаций полностью отчлененных 129 трехфаланговых пальцев) в зависимости от уровня травмы, определенного по отношению к степени разрушения костных структур (то есть традиционным способом), мы получили следующие результаты. Обозначенные на рис. 4 границы зон повреждения артерий, в соответствии с описанными выше критериями, позволяют оценить выраженность некоторых различий, существующих между этими зонами. Как видно, граница между зонами А1 и А2 проходит через среднюю треть основной фаланги. В связи с этим было проведено сравнение результатов реплантации между группами пальцев, отчлененных на уровне основной фаланги и имеющих повреждение сосудов в зоне А1 или в более проксимальных зонах. В 17 из 26 случаев реплантации пальцев отмечалось повреждение артерий в зоне А1, из них жизнеспособны только 6 (частота приживления – 35,3%). В то же время из 9 пальцев, отчлененных более проксимально (зона А2 и В), жизнеспособны 7 (частота приживления 77,8%). Различия между приведенными цифрами статистически достоверны, что является убедительным аргументом в пользу сохранения любых кожных перемычек при отсечении нескольких пальцев единым блоком.
Представленные результаты подтверждают правильность выбранного подхода к классификации уровней отчленения, в связи с чем данная классификация использована для дальнейшего анализа.
Табл. 7 демонстрирует существенные различия между группами с повреждением сосудов на разных уровнях. Заметно отличаются как частота развития сосудистых осложнений, так и частота неудачных исходов. В первую очередь обращает на себя внимание очевидная зависимость от уровня травмы такого показателя, как частота развития фатальных венозных тромбозов: при полных отчленениях в группе пальцев с повреждением сосудов в зоне А2 это осложнение встречается вдвое реже, чем в группе с более дистальным уровнем травмы, а при более проксимальных отчленениях (зона В) первичные венозные тромбозы вообще не зарегистрированы.
Частота развития фатальных первичных артериальных тромбозов при полных отчленениях также значительно различается в зависимости от уровня травмы: при наиболее дистальных отчленениях (зона А1) это осложнение отмечается в 3–4 раза чаще, чем при травмах с повреждением сосудов в зонах А2 и В.
Помимо разницы в общей частоте развития осложнений при разных уровнях отчленения существуют различия и в частоте развития этих осложнений в зависимости от продолжительности ишемии реплантированного фрагмента. В том, что устойчивость реплантатов к длительной ишемии при повреждении сосудов в зонах А2 и В существенно выше, чем при более дистальных травмах, можно еще раз убедиться, если вернуться к результатам, представленным в табл. 1.

Анализ сочетанного влияния нескольких факторов
на ближайший прогноз реплантаций
Предложенные подходы к классификации отчленений фрагментов кисти учитывают основные особенности подобного рода травм и отвечают как практическим, так и научным потребностям сегодняшнего дня. Обоснованность сформулированных критериев определения полноты отчленения подтверждается наличием четких различий в частоте приживления реплантированных фрагментов при разделении анализируемых случаев на группы с полными, субтотальными и неполными отчленениями.
Рассмотрим более подробно группу неполных отчленений, где общая частота приживления реплантатов составила 92,3%. Вероятность жизнеспособности пальцев кисти после реплантации фрагментов с наиболее частым механизмом травмы (по типу отсечения) превысила 95% и не зависела существенно от длительности ишемии в пределах интервала до 16 ч. При неполных отчленениях по типу раздавливания частота приживления составила 57,1% и недостоверно отличалась от аналогичного показателя при полном отчленении (52,2%) с этим же механизмом травмы. При этом отмечена достоверная обратная зависимость между длительностью периода ишемии, уже при относительно небольших (в пределах 12 ч) ее сроках, и частотой удачных исходов реплантаций пальцев кисти с повреждением сосудов в зоне А1.
Если принять за основу изложенную выше точку зрения на патогенез развития осложнений со стороны реплантированного фрагмента при наличии полного лимфатического блока (имеющего место при полных и субтотальных отчленениях), то становится понятным ранее очевидное различие в судьбе пальцев с неполными отчленениями при травмах по типу отсечения и по типу раздавливания. При первом из упомянутых механизмов отчленения сохранившийся кожный «мостик» в большинстве случаев остается интактным, следовательно, имеющиеся в нем лимфатические сосуды сохраняют способность обеспечивать более или менее эффективный дренаж лимфы из реплантированного фрагмента.
При неполных отчленениях по типу раздавливания сохранившаяся при травме мягкотканная перемычка в большинстве случаев в той или иной мере подвергается воздействию травмирующего инструмента, то есть наблюдается размозжение кожного «мостика». При этом, естественно, повреждаются и проходящие в нем лимфатические сосуды, в результате чего, как уже было сказано выше, при данном механизме травмы выявляются весьма незначительные различия в судьбе фрагментов, перенесших реплантацию после полных и неполных отчленений.
Таким образом, имеются достаточные основания для пересмотра одного из основных правил реплантационной хирургии – безусловной необходимости сохранения во время операции любых оставшихся мягкотканных связей между отчлененным фрагментом и более проксимальным отделом конечности.
Анализ зависимости частоты приживления от механизма травмы в группах пальцев с полными и субтотальными отчленениями дал следующие результаты: при отчленениях по типу отсечения этот показатель равнялся 60,3%, отрывах – 66,7%, травмах по типу раздавливания – 52,2%. Однако следует иметь в виду, что приведенные цифры представляют собой лишь ориентировочную прогностическую ценность, так как при одном и том же механизме травмы существенное влияние на частоту приживления при полных и субтотальных отчленениях фрагментов кисти оказывают длительность периода ишемии и уровень отчленения.
Применение изложенных выше подходов к классификации травм позволяет сделать следующие выводы, которые важны при прогнозировании ближайших результатов реплантаций фрагментов кисти.
Общая частота приживления пальцев (после полных, субтотальных и неполных отчленений) при повреждении сосудов в зоне А1 составила 41,6%, для зоны А2 этот показатель был равен 68,7%, для зоны В – 80%. Реплантация при отчленении на уровне зоны А1 характеризуется такими наиболее частыми первичными осложнениями, как артериальный тромбоз (21,8%), приводящий к некрозу реплантата, и венозный тромбоз (18,1%). Аналогичны показатели раннего послеоперационного периода при реплантации пальцев, отчлененных на уровне зоны А2 (наиболее частое первичное осложнение – нагноение (23,4%), наиболее частая причина некроза реплантата – артериальный тромбоз (10,6%)) и имеющих повреждение питающих их артерий на уровне зоны В (30,8% и 9,9% случаев соответственно).
Таким образом, приведенные данные позволяют достаточно полно и достоверно систематизировать все основные особенности травмы при отчленении фрагментов кисти, а представленные результаты анализа влияния этих особенностей на ближайший исход лечения могут служить примерным ориентиром для прогнозирования вероятности успеха реплантации в каж­дом конкретном случае.

Литература
1. Байтингер?К.?В., Селянинов?К.?В., Байтингер?А.?В.?Введение в микрохирургию.?– Томск, 2012. С. 120.
2. Байтингер?В.?Ф., Голубев?И.?О.?Очерки клинической анатомии кисти.?– Томск, 2012. С. 296.
3. Байтингер?В.?Ф.?Мировые тенденции в микрохирургии // Вопросы реконструктивной пластической хирургии. 2005, №5. С. 7–10.
4. Белоусов?А.?Е.?Пластическая, реконструктивная н эстетическая хирургия.?– СПб, 1998. С. 774.
5. Губочкин?Н.?Г., Шаповалов?М.?В., Жигало?А.?В.?Основы микрососудистой техники и реконструктивно-восстановительной хирургии: практикум для врачей.?– СПб, 2009. С. 48–54.
6. Геворков?А.?Р., Мартиросян?Н.?Л., Дыдыкин?С.?С., Элиава?Ш.?Ш.?Основы микрохирургии.?– М., 2009. С. 96.
7. О-Брайен Б.?Микрососудистая восстановительная хирургия / пер. с англ.?– М., 1981. С. 422.
8. Обыденнов?С.?А., Фраучи?И.?В.?Основы реконструктивной пластической микрохирургии.?– СПб, 2000. С. 105.
9. Подгайский?В.?Н.?Организационно-тактические аспекты микрохирургии реплантаций конечностей и их сегментов: дис. … д-ра мед. наук.?– Мн., 1997. С. 186.
10. Подгайский?В.?Н., Мечковский?С.?Ю.?Микрохирургическая аутотрансплантация тканей – возможности и перспективы // Медицинские новости. 2006, №12. С. 69–73.

Summary
Subject of article is definition of indications and the accounting of available contraindications to a replantation which have essential impact both on the next, and on the remote results of treatment of patients with amputations of fragments of a hand. Own clinical experience of replantation of various fragments of a hand is given. The factors influencing result of operation of a replantation are described.

Статья поступила в редакцию 12.01.2016?г.