Инновации в программе повышения квалификации врачей-стоматологов

В Беларуси работает около 5 тыс. стоматологов и зубных врачей, которые на протяжении всей своей деятельности – от студенческой скамьи до завершения трудового стажа – ежедневно тестируются на профпригодность по нескольким направлениям. Они должны четко различать основные параметры цвета и формы зуба, выбирать необходимые инструменты и материалы для работы, в реставрациях воспроизводить оптимальные характеристики твердых тканей. Первое требование зависит от оптических законов, свойств объекта (зуба), особенностей физиологии и психологии зрительного восприятия. Второй момент предполагает глубокие знания в области современного материаловедения, в том числе показаний к использованию различных методов. Третий предусматривает на высоком уровне освоение мануальных навыков. Если второй и третий пункты «теста на профессионализм» полностью предусмотрены программами обучения на стоматологических кафедрах, то первый – умение четко различать нюансы оттенков и формы – постигается скорее интуитивно, чем целенаправленно.
Активное развитие технических средств и материаловедения для стоматологии определило быстрое внедрение новых клинических методов реставрации зубов и дефектов зубных рядов. Высокая эффективность эстетических конструкций оказалась привлекательной для пациентов, что стимулировало большинство врачей-стоматологов к освоению и применению на практике современных материалов, прежде всего светоотверждаемых композитов. Вместе с тем стал ощутимым дефицит базовых теоретических и научных знаний в области формообразования и цветоведения, возросла и потребность врачей в повышении квалификации, поскольку совершенствование технологий и выпуск на рынок новой стоматологической продукции требуют освоения новых методов работы [1–3], непрерывного обновления знаний и навыков. Подобная практика дает врачу возможность незамедлительно применить в их клинике, оценить эффективность, а в ряде случаев – использовать творческий подход и усовершенствовать базовые методики.
Многочисленные собственные научные исследования и клинические наблюдения, результаты их внедрения в практику позволили сотрудникам кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования сформировать уникальную программу повышения квалификации по эстетической стоматологии. На основе анализа параметров эстетической функции зуба (оптические и морфологические характеристики) предложены современные методы реставрирования с использованием цветонейтрализации, цветокоррекции, цветовосстановления и адекватного шинирования. Создана концепция эстетической стоматологии как самостоятельной дисциплины, выстроены ее теоретические основы, сформулированы термины и понятия, определены базовые принципы и перспективы развития.
В соответствии с проектами ГНТП по внедрению в практику технологии лечения некариозных поражений твердых тканей зуба и по изучению механизмов взаимодействия в системе «зуб – цемент» исследовано качество фиксации пломбировочного материала в зависимости от способа обработки твердых тканей зуба. Разработаны параметры лазерного облучения на основании критериев оценки качества пломбирования.
В ходе выполнения научно-исследовательской работы БРФФИ «Оптические свойства зуба и механизмы их формирования» были изучены основные оптические особенности (отражение, пропускание и рассеивание) эмали, дентина зуба и фотополимеров. Выявлены основные причины, вызывающие ошибки при определении цвета зуба, подготовлены алгоритм и рекомендации по правилам идентификации оттенков. В соответствии с планом выполнения НИР по разработке и внедрению методов профилактики и лечения заболеваний полости рта у больных с хронической почечной недостаточностью сформулированы рекомендации по дифференциальному выбору средств и методов восстановительного лечения, применению оптических систем в терапевтической стоматологии, отбеливанию эмали зубов, шинированию и адгезивному протезированию зубных рядов.
Также в программу курсов по эстетической стоматологии заложены основные научные результаты, полученные в течение последних лет в области фундаментальных исследований по созданию и введению в практику шинирования и микропротезирования зубов в комплексной терапии заболеваний пародонта с использованием волоконных шиноадгезивных конструкций в сочетании с хирургическими методами лечения, а также по разработке и внедрению методов эстетического восстановления твердых тканей зубов с полостями кариозного и некариозного происхождения. В курсах отражены итоги исследования прочности адгезионного соединения связи «зуб – пломба» с применением различных типов расположения ленты.
Излагается теоретическое и клиническое обоснование методов моделирования реставраций фронтальных и жевательных зубов в соответствии с результатами изучения вертикальных и горизонтальных размеров, геометрических форм и макрорельефа вестибулярной поверхности зубов (рис. 1). Разработаны рекомендации с указанием строгой последовательности этапов по восстановлению оптимальных размеров, форм, макро- и микрорельефа фронтальных зубов на основе оценки индивидуальных особенностей.
Важный аспект совершенствования знаний и умений – воплощение научных разработок в жизнь. Анализ совместной деятельности клинической базы и кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО свидетельствует о широких перспективах введения современных достижений в систему здравоохранения. Они отражены в учебно-методических пособиях, научных статьях, монографиях, которые посвящены актуальным вопросам эстетической стоматологии. Так, инструкция «Методы эстетического восстановления твердых тканей постоянных зубов с полостями кариозного и некариозного происхождения» утверждена Минздравом Республики Беларусь, получены акты внедрения результатов научных исследований в систему здравоохранения и учебный процесс.
Научные исследования в области эстетической стоматологии и повседневная клиническая практика доказывают необходимость освоения специалистами не только стоматологических, но и общемедицинских дисциплин. Так, важная роль принадлежит знанию анатомии и физиологии зрения, что не только позволяет воссоздать форму и цвет зуба, но и дает возможность выбрать оптимальные условия для организации рабочего места. Сведения в области психологии ощущения и запоминания раскрывают многочисленные секреты зрительного восприятия размеров, формы, цвета объекта, указывая путь теоретического и практического освоения техники реставрации зуба.
Цель обучения на курсах эстетической стоматологии – повышение уровня профессиональной компетентности врача путем овладения им современными методами лечения основных заболеваний твердых тканей зубов с применением новых технологий и пломбировочных материалов. Учебный план и программа включают теоретические и практические разделы, ориентированные на конечный результат «знать – уметь» [4, 5]. Объективность оценок определена на основании международных критериев качества оказания стоматологической помощи населению, а в эстетическом разделе – качества реставраций.
В процессе преподавания курсов «Эстетическая стоматология», «Восстановительная стоматология» большое внимание уделяется таким аспектам, как клиническая анатомия и эстетическая функция зуба, рассматриваются оптические свойства его твердых тканей – отражение, рассеивание, пропускание, поглощение, преломление лучей света, а также возрастные особенности. Подробно освещены факторы, влияющие на определение цвета зуба, включающие зрительное восприятие и его психофизиологию, иллюзии зрения [6, 7].
Важное место отведено изучению теоретических основ определения цвета зуба. Рассмотрены основные типы нарушения цвета, их причины и возможности восстановления (рис. 3). Отражено влияние фоновых факторов на процесс идентификации цвета, указаны особенности его формирования, методики измерения и выбора оттенков. Раскрыт смысл понятий «светлота», «насыщенность», «тон».
Практические занятия включают оценку профессиональной подготовленности врачей и степени субъективности восприятия ими оттенков цвета зуба, мотивацию и изучение влияния фоновых факторов на процесс идентификации цвета, проводится оценка эффективности обучения.
Широко представлена информация о современных пломбировочных материалах, их физико-механических свойствах, показаниях к применению. Уделено внимание изучению анатомического строения групп зубов (резцов, клыков, премоляров, моляров), особенностям их вестибулярной поверхности (конституционные типы, типы макрорельефа, зубодесневой контур, признаки принадлежности к стороне), одонтоглифике моляров и премоляров. Практическая часть курса знакомит слушателей с методиками отработки технологии объемного моделирования, изготовления эстетических конструкций с применением современных материалов. Проводятся практикумы по формообразованию, объективной оценке восприятия формы, размеров и рельефа зубов различных групп. Слушатели обучаются изображению простейших форм в виде плоских фигур, воссозданию на плоскости срезов объемных предметов, воспроизведению объема трехмерных тел, моделированию резцов, моляров и премоляров в 3D-проекции, макро- и микрорельефа, индивидуальных особенностей зубов (рис. 3). Отрабатываются методики изготовления эстетических шинирующих и адгезивных конструкций с использованием арматур на основе полиэтилена и стекловолокна (наполненного, ненаполненного) и фотополимеров (рис. 4).
Отдельный раздел посвящен предупреждению ошибок и осложнений, связанных с погрешностями в воссоздании цвета и формы зуба, в работе с пломбировочными материалами [10, 11]. Рассмотрены основные просчеты при изготовлении эстетических реставраций: несоответствие светлоты, цветового тона, степени прозрачности, оптических свойств и индивидуальных особенностей конструкций твердым тканям зуба. Названы возможные причины несоответствия цвета реставрации цвету естественных тканей зуба: пренебрежение цветовой средой кабинета, длительное определение цвета зуба, работа без ассистента, неадекватная помощь некалиброванных специалистов, недостаточный опыт врача, возрастные изменения зрительного анализатора оператора, влияние уровня освещенности и спектрального состава света.
Уделено внимание вопросам применения оптических устройств в стоматологии. На практических занятиях слушатели осуществляют их дифференцированный выбор в зависимости от клинической ситуации, отрабатывают методику индивидуального подбора бинокулярной лупы, знакомятся с цифровой дентальной макрофотографией и внутриротовой видеосъемкой.
Широко используется мультимедийное сопровождение лекций и практических занятий (подготовлено более 50 презентаций, включающих не менее 30 слайдов каждая).
В целях широкого применения современных средств и методов информатизации преподавателей и врачей, повышающих квалификацию или проходящих переподготовку в БелМАПО, создана система информационно-методического обеспечения всех этапов работы с применением современных средств и способов. Благодаря сети Медлайн, Интернету преподаватели располагают сведениями о новейших разработках в области медицины, педагогики и имеют возможность внедрять их на практике. Для распространения информации используются профессиональные журналы, в частности «Современная стоматология» и др.
В процессе учебы педагог основное внимание уделяет сотрудничеству и обмену информацией между членами группы. Учеба протекает не только в аудитории, но и в домашних условиях. Особо поощряется формирование новых идей. Подобная методика педагогического воздействия, несомненно, требует высокого профессионализма преподавателя, владения методами инновационного обучения. Последнее на кафедре носит «проблемный» характер, при этом врачи самостоятельно изучают информацию, анализируют ее и принимают обоснованное решение об использовании тех или иных материалов и методов в практической стоматологии. Применение проблемного метода, а также личностно ориентированного подхода способствует развитию у врача-стоматолога общеклинического мышления, умения анализировать проблемы на уровне взаимосвязей и взаимозависимостей, что прививает стремление повышать свою квалификацию самостоятельно и в итоге позволяет грамотно и в оптимальные сроки выбрать тактику лечения для конкретного пациента.
Анализ результатов анкетирования слушателей на начальном и завершающем этапе занятий (рис. 5) свидетельствует о важности овладения навыками одонтоскопического обследования с целью выявления характерных для каждого конституционального типа геометрических форм зубов и их индивидуальных особенностей, что диктуется необходимостью определения, описания и последующего воспроизведения в ходе эстетической реставрации вышеперечисленных характеристик. Тренировка навыков по идентификации цвета, соблюдение правил подбора оттенков эмали и дентина способствуют повышению объективизации установления оттенков зуба.
Нередкие ошибки в выборе оттенков или в определении размеров, формы зуба в значительной степени связаны с недостатком знаний в области формообразования и цветовосприятия. С другой стороны, существуют объективные причины, обусловленные психофизиологией зрительного восприятия (иллюзии зрения). В то же время выбор оптимальных оттенков – один из основных этапов эстетической работы, обеспечивающих высокую эффективность врачебного вмешательства. Сохранение естественного вида зуба после проводимых манипуляций требует знаний общих анатомических признаков, возрастных изменений, индивидуальных особенностей форм и размеров коронки, корня, их взаиморасположения. Сведения о гистологическом строении тканей позволяют понять наличие многочисленных оттенков зуба. Физиологические механизмы, лежащие в основе проницаемости эмали, перемещения зубной жидкости, возникновения боли, обеспечивают понимание, а значит, и правильный выбор средств и методов лечения, дают обоснование каждому из этапов применения достаточно сложных современных технологий.
На кафедре терапевтической стоматологии БелМАПО разработана и применяется система обучения и контроля знаний и умений слушателей курсов усовершенствования в области цветоведения. Для определения исходного уровня знаний врачам-стоматологам предлагается последовательное заполнение анкет, включающих ряд вопросов и варианты ответов, из которых нужно выбрать наиболее подходящий (по мнению респондентов). Последовательное анкетирование создает мотивационную установку, позволяет понять сложный процесс зрительных восприятий, указывая путь теоретического и практического освоения техники выбора оттенков цвета при выполнении эстетических реставраций. Таким образом, улучшение качества работы включает еще одну проблему эстетической стоматологии – повышение общеобразовательного и общемедицинского уровня знаний врача-стоматолога в области физики, а также физиологии и психологии зрения [7, 8].
Анализ литературных источников, собственный опыт работы показывает насущную необходимость определения эстетической стоматологии как самостоятельной области, имеющей свою историю развития, теоретическую основу, а также эффективность практического внедрения предложенных разработок и рекомендаций. Достижения в научных исследованиях позволяют сформулировать основные теоретические положения и принципы эстетической стоматологии. Использование на практике передовых способов лечения кариеса и некариозных поражений зубов обеспечивает высокое качество таких современных работ, как реставрация, реконструкция, адгезивное протезирование, шинирование с применением фотополимеризующихся материалов.
Следовательно, обучение врачей-стоматологов на курсах повышения квалификации при помощи научно обоснованных методов, а также инновационных технологий обеспечивает углубленное и прочное усвоение учебного материала, создает условия для реализации творческого подхода к решению проблем, развивает навыки сотрудничества. Подготовка профессиональных кадров способствует повышению качества лечения стоматологических заболеваний и улучшению здоровья населения.
Статья поступила в редакцию 16.05.2014 г.