Оценка инвалидизирующих осложнений сахарного диабета

В Республике Беларусь отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) [1]. Так, в 2008?г. интенсивный показатель первичной инвалидности лиц в возрасте 18 лет и старше в связи с СД составил 1,21 на 10 тыс. населения, в 2009?г. – 1,24, в 2010 – 1,57, в 2011 – 1,74, в 2012-м – 2,03 [2].
У больных СД 1-го типа в среднем через 15–20 лет, СД 2-го типа через 8–12 лет после манифестации заболевания развиваются поздние осложнения со стороны различных органов и систем организма и возникают нарушения: висцеральные и метаболические (нарушения обмена веществ и энергии, внутренней секреции), зрительной функции, статодинамические, нарушения функции кровообращения, выделения, а в последующем – психические расстройства и др. [3, 4].
Оценка нарушения обмена веществ и энергии осуществляется в зависимости от степени нарушения углеводного обмена с учетом возможности и эффективности компенсации этого процесса с помощью инсулинотерапии или таблетированных сахароснижающих препаратов и критериев компенсации углеводного обмена (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация).
Нарушения зрительной функции можно оценить путем диагностики диабетической ретинопатии, определения стадии ее развития (непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная), а также остроты и полей зрения.
Оценка функции выделения проводится по степени выраженности (развития) диабетической нефропатии (стадия микроальбуминурии, протеинурии с сохраненной азотовыделительной функцией почек, хронической почечной недостаточности (ХПН) и стадии хронической болезни почек (ХБП). Термин ХБП для терапевтической практики был предложен в 2002?г. экспертами Национального почечного фонда США и означает наличие любых маркеров повреждения почек, характеризующихся структурными или функциональными нарушениями почек с/или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и персистирующих в течение более 3 месяцев вне зависимости от нозологического диагноза [4]. Для диагностики и оценки ХБП в амбулаторной клинической практике следует применять значения СКФ, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол, возраст пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови. Причем использование только последнего показателя с целью оценки функции почек не рекомендуется. Клиренсовые методы при необходимости точного определения СКФ у конкретного пациента целесообразно применять только в условиях стационара. Наиболее точно отражают pСКФ у взрослых формулы CKD-EPI (Levey?A. C. et al.?– 2009) и MDRD (Levey?A. C. et al.?– 1999), у детей – формула Шварца [5].
К тяжелым макрососудистым осложнениям СД относится хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей. Оценка степени нарушений периферического кровообращения проводится по степени выраженности хронической артериальной недостаточности (далее – ХАН).
Статодинамические нарушения у больных СД обусловливает также и диабетическая дистальная полиневропатия (ДП), при которой выделяются 3 стадии развития (I – доклиническая, II – клинических проявлений, III – осложненная) и синдром диабетической стопы (СДС). Для диагностики ДП используют различные диагностические шкалы, например шкалу симптомов нейропатии (NSS); визуально-аналоговую шкалу (для оценки болевого синдрома); шкалу общего симптоматического счета (TSS); шкалу нейропатического дисфункционального счета (NSS) [5, 6].
Синдром диабетической стопы, сопровождающийся нарушениями статодинамической функции, объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и ее гангрены. К статодинамическим нарушениям приводит развитие нейроостеоартропатии (стопа Шарко) с деструкцией костей стопы на разных уровнях и возникновением выраженной ее деформации.
Нарушения функции органов и систем организма, вовлеченных в патологический процесс при СД, приводят к ограничениям жизнедеятельности той или иной степени выраженности. У больных ограничиваются следующие категории жизнедеятельности: способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, обучению, трудовой и ведущей возрастной деятельности (у лиц в возрасте до 18 лет).
К этому приводят непосредственные клинические проявления СД (гипо- и гипергликемические состояния, полиурия, астения и др.); полисистемные нарушения, возникающие со стороны различных органов и систем (кровообращения, пищеварения, мочевыделения, опорно-двигательного аппарата, ЦНС и периферической НС, сенсорных функций и др.); характер течения СД, характеризующийся частотой и тяжестью систематически повторяющихся гипо- и гипергликемических состояний, кетоацидоза, требующих регулярной ургентной терапии и вынуждающих пациентов соблюдать специальный режим. Кроме того, у детей в возрасте до 18 лет необходимо учитывать ограничения, возникающие вследствие зависимости от постоянной заместительной терапии и опасности при ее прекращении, регулярного медицинского контроля, соблюдения диеты, режима питания и жизнедеятельности.
Основные критерии МСЭ при СД: степень клинико-метаболической компенсации (наличие, характер и тяжесть осложнений, скорость их прогрессирования); характер течения заболевания (лабильность, частота и тяжесть декомпенсаций, острых осложнений); психологические особенности пациента, уровень мотивации; социальные и профессиональные факторы (возраст, профессия, характер и условия труда, наличие противопоказанных факторов в работе, профессиональная подготовка).
Стратегия лечения и реабилитации пациентов с СД в Республике Беларусь традиционно базируется на положениях международных согласительных документов в области диабетологии. В соответствии с существующей нормативно-правовой базой граждане нашей страны, больные СД, обеспечиваются инсулином и таблетированными сахароснижающими средствами бесплатно. В республике предусмотрено обеспечение пациентов средствами введения инсулина и самоконтроля уровня глюкозы в крови; инвалиды 3-й группы вследствие СД имеют возможность получать адресную социальную помощь [7]. В распоряжении врачей и больных СД имеется разнообразный спектр диагностических материалов, средств и устройств для постоянного мониторирования уровня гликемии. Учитывая современные возможности ее коррекции, обучение пациентов управлению хроническим заболеванием, инсулинотерапия в интенсифицированном гибком «физиологическом» режиме не приводит к ограничению ни в одной из основных категорий жизнедеятельности [8, 9]. Появление гипогликемии – это допустимая реакция на инсулинотерапию в случае нарушения режима питания, физической активности, передозировке инсулина. Следует помнить, что ни сам факт и режим инсулинотерапии, ни суточная доза инсулина или другого сахароснижающего препарата, ни показатели компенсации в динамике, ни наличие и частота гипогликемических реакций не являются определяющими в оценке степени ограничений жизнедеятельности и установлении инвалидности.
СД – хроническое системное заболевание, поэтому только поздние осложнения, такие как диабетическая ретинопатия (стадия пролиферации с нарушением зрительных функций или полной потерей зрения), диабетическая нефропатия с симптоматической артериальной гипертензией, синдром диабетической стопы, включая прежде всего гангрену и ампутацию нижних конечностей, диабетическая макроангиопатия (поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов), полинейропатия с парезами, тяжелые проявления диабетической автономной невропатии в первую очередь являются главными причинами социальной недостаточности и установления инвалидности данной категории пациентов.
Легкие функциональные нарушения и характер течения заболевания, приводящие к ограничениям жизнедеятельности: способности к самостоятельному передвижению – ФК1; способности к трудовой деятельности – ФК0, 1; способности к обучению – ФК0, 1: диабетическая ретинопатия без нарушения зрительной функций или со снижением остроты зрения до 0,4–0,16 с коррекцией в лучше видящем глазу; диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии (микроальбуминурия 30–300мг/сут. или 20–200 мг/мин.); ХБП С1, С2, С3а стадии (рСКФ ? 45мл/мин/1,73 м2); ХПН 0,1 стадии; диабетическая ангиопатия нижних конечностей с ХАН I степени; синдром диабетической стопы 1-й, 2-й стадии; дистальная сенсорная и сенсомоторная диабетическая полинейропатия I стадии с легкими проявлениями (субклиническая стадия); лабильное течение СД, сопровождающееся легкими гипогликемиями, купирующимися приемом глюкозы перорально, независимо от частоты; редкими тяжелыми (до 3 раз в год) гипогликемиями с потерей сознания, требующими парентерального введения глюкозы или глюкагона, диабетическим кетоацидозом (ДКА) легкой степени тяжести (независимо от частоты), умеренной степени тяжести с редкими эпизодами (до 3 раз в год). При этом гипогликемия – уровень глюкозы плазмы < 2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой, или < 2,2 ммоль/л, независимо от симптомов [5].
Умеренные функциональные нарушения и характер течения заболевания, приводящие к ограничениям жизнедеятельности: способности к самостоятельному передвижению – ФК2; трудовой деятельности – ФК1, 2; обучению – ФК1, 2; самообслуживанию – ФК1, 2; ориентации – ФК2: диабетическая ретинопатия со снижением остроты зрения от 0,11 до 0,15 с коррекцией в лучше видящем глазу; диабетическая нефропатия, ХБП С3б стадии (рСКФ 44–30 мл/мин/1,73 м2), ХПН 2 стадии или нефропатия, независимо от стадии, со стойкой умеренной протеинурией (более 1,0 г/сутки); дистальная сенсорная и сенсомоторная диабетическая полинейропатия II стадии с умеренными сенсомоторными и автономными нарушениями (стадия клинических проявлений); диабетическая ангиопатия нижних конечностей с ХАН II степени; синдром диабетической стопы 3-й стадии; ампутационные культи (при наличии которых устанавливается III группа инвалидности, согласно перечню анатомических дефектов); лабильное течение сахарного диабета, сопровождающееся тяжелыми гипогликемическими состояниями с потерей сознания, средней частоты (3–6 раз в год), требующими парентерального введения глюкозы или глюкагона, ДКА умеренной степени тяжести средней частоты (3–6 раз в год) или тяжелым кетоацидозом с частотой до 1 раза в год.
Выраженные функциональные нарушения и характер течения заболевания, приводящие к ограничениям жизнедеятельности: способности к самостоятельному передвижению – ФК3; трудовой деятельности – ФК3, 4; обучению – ФК3; самообслуживанию – ФК2, 3; ориентации – ФК3: диабетическая пролиферативная ретинопатия или макулопатия со снижением остроты зрения от 0,05 до 0,1 с коррекцией в лучше видящем глазу; диабетическая нефропатия с ХПН 3-й стадии; ХБП С4 стадии (рСКФ 29–15 мл/мин/1,73 м2) или нефропатия, независимо от стадии со стойкой умеренной протеинурией (более > 3,0 г/сутки); диабетическая ангиопатия нижних конечностей с ХАН III степени; синдром диабетической стопы 4, 5-й стадии; ампутационные культи (при наличии которых устанавливается II группа инвалидности, согласно перечню анатомических дефектов); дистальная сенсорная и сенсомоторная диабетическая полинейропатия III стадии с выраженными сенсомоторными и автономными нарушениями (стадия осложнений); лабильное течение СД, сопровождающееся частыми (более 6 раз в год) тяжелыми гипогликемическими состояниями с потерей сознания, требующими парентерального введения глюкозы или глюкагона, частыми эпизодами (более 6 раз в год) ДКА умеренной степени тяжести или тяжелым кетоацидозом с частотой более 1 раза в год.
Резко выраженные функциональные нарушения и характер течения заболевания, приводящие к ограничениям жизнедеятельности: способности к самостоятельному передвижению – ФК3, 4; трудовой деятельности – ФК3, 4; обучению – ФК3, 4; самообслуживанию ФК3, 4; ориентации – ФК3, 4: диабетическая пролиферативная ретинопатия со снижением остроты зрения в единственном или лучше видящем глазу от 0,04–0 (полная слепота); диабетическая нефропатия с ХПН 4-й стадии; ХБП С5 стадии (рСКФ < 15 мл/мин/1,73м2); проведение почечно-заместительной терапии (программного или перитонеального диализа, трансплантации почки); диабетическая ангиопатия обеих нижних конечностей с ХАН IV степени с развитием гангрены; ХАН IV степени одной нижней конечности в сочетании с культей бедра другой нижней конечности; ампутационные культи (при наличии которых устанавливается I группа инвалидности, согласно перечню анатомических дефектов); непротезированные культи нижних конечностей вследствие пороков и болезней культей или наличия противопоказаний к протезированию.
Стойкие ограничения жизнедеятельности у пациентов с СД в ряде случаев приводят к социальной недостаточности и инвалидности. Основанием для установления одной из ее групп является сочетание уровней взаимосвязанных последствий болезни: нарушение функций органов и систем организма, вызванных болезнью и подтвержденных инструментальными и лабораторными методами исследования, которое приобретает постоянный характер, несмотря на проводимое лечение и реабилитацию; стойкое ограничение одной или нескольких категорий жизнедеятельности, обусловленное функциональными нарушениями и социальной недостаточностью, приведшими к нуждаемости в социальной помощи и защите.
В связи с изложенным один лишь факт наличия сахарного диабета не является основанием для установления инвалидности, как и факт отсутствия группы инвалидности не является показателем полного здоровья пациента. Сахарный диабет во всем мире рассматривается не как заболевание, а как образ жизни. В нашей стране большинство людей с диабетом, имеющих ограничения жизнедеятельности, стремятся получить статус инвалида. Это справедливо с экспертной точки зрения, однако необходимо шире проводить разъяснительную работу с такими пациентами, показывая им перспективу дальнейшего существования не только в этом статусе, но и в ранге полноценного члена общества.
Статья поступила в редакцию 08.07.2014?г.